La procedura di gestione degli incidenti rappresenta un momento essenziale nella implementazione di un sistema di gestione della salute e della sicurezza nell'ambiente di lavoro, al fine di ottenere informazioni essenziali alla progettazione di misure di prevenzione e di protezione da adottare per la risoluzione delle non conformità. Ha lo scopo di definire nel dettaglio il flusso di comunicazione della segnalazione di incidente fino alla sua risoluzione, in un'ottica di partecipazione e coinvolgimento.

Di seguito il documento pubblicato dall'Inail.


Introduzione

I principi espressi dal protocollo d'intesa stipulato tra Inail e Utilitalia il 13 marzo 2018 si sostanziano in iniziative in grado di aumentare la capacità di percepire i rischi negli ambienti di lavoro e nel contempo garantire sicurezza, efficienza e qualità in tutti cicli di lavorazione di un settore complesso che comprende aziende dei servizi idrici, ambientali, energetici e funerari.

In particolare, il gruppo di lavoro e le aziende che con esso hanno collaborato ritiene che notevoli margini di miglioramento e ulteriori sfide da affrontare riguardino soprattutto la gestione di quegli eventi che non causano lesioni o malattie ma potenzialmente potrebbero farlo e che vanno sotto il nome di "mancato infortunio" o "near miss" (Fonte: UNI ISO 45001:2018).

Questo termine è utilizzato per indicare deviazioni impreviste e improvvise dalla normale ordinarietà del lavoro in presenza di situazioni che non hanno consentito
il verificarsi di conseguenze negative. In sostanza, i near miss sono eventi potenzialmente dannosi, poiché legati alla presenza di situazioni o agenti che
abbiano la caratteristica intrinseca di "pericolosità" che, per l'instaurarsi di situazioni fortuite, non ha provocato danni a persone o a cose.

Un esempio di "incidente" può essere la situazione di un martello in bilico su una superficie posta al di sopra dell'altezza dell'uomo; la pericolosità della situazione è data dalle caratteristiche dell'oggetto "martello" e dalla sua altezza (caduta dall'alto di oggetti pesanti).
Se l'oggetto "martello" permane, senza disturbi, in modo stabile nella condizione sopra descritta, si concretizza una "situazione pericolosa". Se invece l'oggetto "martello", per qualche motivo, cade su un gruppo di lavoratori senza colpirne alcuno, l'evento è definibile come "near miss". Se, infine, l'oggetto "martello", per qualche motivo, cade su un gruppo di lavoratori e ne colpisce uno, provocando una ferita, l'evento è definibile come "infortunio".

In tutti i casi sopra esposti, si dovrà ricercare la causa della situazione pericolosa (perché il martello è stato lasciato su una superficie elevata, in bilico e
incustodito?) e dell'incidente o dell'infortunio (cosa ha provocato il disequilibrio e la caduta dell'oggetto "martello"?), nonché delle condizioni al contorno (perché i lavoratori erano in quella posizione? Era una situazione consentita?).

L'incidente rappresenta quindi la concretizzazione di una o più criticità che, se non corrette, potrebbe portare a conseguenze significative in futuro, ossia ad infortuni. La rilevazione degli incidenti conduce l'organizzazione a far emergere le criticità, di tipo organizzativo, tecnico o comportamentale, e a correggerle, prima che sfocino in un infortunio con conseguenze dannose sul lavoratore; la potenzialità di previsione e anticipazione delle conseguenze di difetti insiti nel sistema ad ogni livello attribuisce un valore aggiunto alla rilevazione degli incidenti poiché numericamente superiori agli infortuni e statisticamente più rappresentativi, come ben descritto nella piramide di Heinrich (1959).

Spesso, però, l'emersione di queste criticità viene interpretata in modo negativo, ossia come "difetti" del sistema da occultare o, nella peggiore delle ipotesi,
innescano un meccanismo di deresponsabilizzazione che conduce alla progressiva colpevolizzazione dei lavoratori in posizione gerarchicamente inferiore, fino
all'esito finale dell'individuazione dell'esecutore materiale e l'abuso dell'espressione "errore umano".

L'interpretazione in senso positivo (l'incidente è un'opportunità di miglioramento) porterebbe invece da una parte a chiedersi il perché l'azione del lavoratore abbia
provocato un incidente (ricerca delle cause), dall'altra, ammettendo che la circostanza non corretta sia (anche) frutto di un'organizzazione imperfetta (principio secondo il quale "tutti sbagliano") a ricercare una soluzione tempestiva che proviene dalla stessa organizzazione (procedure di lavoro inadeguate o scarsa formazione e sensibilizzazione dei lavoratori; lacune nella gestione delle attrezzature di lavoro come semplicemente può essere la definizione di un luogo dove riporre gli strumenti di lavoro e le istruzioni per l'impiego).

Resistenze e ostacoli da parte di diversi livelli di responsabilità o gerarchici, retaggio culturale di una storica "cultura della colpa" o, d'altra parte, legati al
timore di essere tacciati di "fare la spia", sussistono nel nostro Paese in modo generalizzato e impediscono di fatto, ad oggi, la registrazione degli incidenti.
Un'ulteriore barriera alla diffusione è la generalizzata mancanza di utilizzo del feedback, inteso come reazione a seguito di uno stimolo che, nell'ambito della
rilevazione degli incidenti, consisterebbe nella risposta da parte dell'organizzazione alla segnalazione dell'incidente del lavoratore.

Il coinvolgimento e la partecipazione dei lavoratori alla costruzione del miglioramento in ambito di salute e sicurezza sul lavoro sono due pilastri su cui si
basa la nuova norma UNI ISO 45001. Per comprendere l'importanza della partecipazione attiva dei lavoratori giova ricordare il dettato del dlgs 81/08, all'art. 20, p. 1: "Ogni lavoratore deve prendersi cura della propria salute e sicurezza e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui ricadono gli effetti delle sue azioni o omissioni, conformemente alla sua formazione, alle istruzioni e ai mezzi forniti dal datore di lavoro".

In quel "prendersi cura" c'è l'espressione di quella cultura della sicurezza tanto spesso anelata, la radice del senso di responsabilità dell'individuo da cui deriva
l'impegno all'assunzione personale della responsabilità. L'obiettivo dell'organizzazione aziendale non è, pertanto, quello di suscitare il senso di colpa rispetto agli errori commessi, quanto piuttosto portare i lavoratori a maturare la consapevolezza delle proprie responsabilità e, di conseguenza, della necessità dell'impegno personale e insostituibile di ciascuno.
Il senso di responsabilità si coltiva con una buona formazione, una reale partecipazione e un feedback positivo e costante.

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